文/杨 琳

大病保险按照“收支平衡，保本微利”的原则运行，操作难度很大。保险公司应重视参保居民的基本信息，以及参与当地大病医保带来的政府层面对保险公司销售其他商业保险的支持，借此撬动重大疾病险等利润更高的商业健康险市场。

2012年8月，国家发改委、卫生部、财政部、社保部、民政部和保监会六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，要求在对新农合参合人群和城镇居民提供基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步保障(对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障)，且必须由商业保险公司承办，在更好解决人民群众因病致贫、因病返贫问题的同时，为构建多层次医疗保险体系、促进商业健康保险发展带来了前所未有的机遇和挑战。

六方面打造发展机遇

2012年《新医改“十二五”规划》以及党的十八大报告要求，要在“有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度”，“加快完善城乡发展一体化机制，统筹推进城乡社会保障体系建设，整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”，未来城镇职工大病保险也必然会引入这种模式，促进大病保险规模快速增长。预计包括城镇职工、城镇居民及新农合参合人群在内，大病保险保费收入规模有望由承办初期的几百亿元迅速增至2020年的1500亿元以上。

上述新政将在六个方面直接或间接地促进商业健康保险的发展。

一是能够提前、集中释放潜在医疗保险需求。我国推行大病保险，主要是由于社会医疗保险存在结余，而因病致贫、返贫又层出不穷。从全国城镇居民和新农合基本医疗保险年均结余率看，2008～2011年分别超过30%和超过11%；从累计结余看，2011年末分别达到497亿元和769亿元。因此国家以社会医疗保险结余或增加统筹资金等方式购买大病保险，能够将潜在健康保险需求以政府购买商业健康保险的方式提前释放。

二是有望成为商业健康保险市场重要的新生力量。大病保险是商业保险公司承办的准政策性业务，由于采用保险合同模式经办，收入可以计入保费收入。按2011年我国商业健康险市场规模为691亿元，占全部1.43万亿元保费收入的5%，根据国家医改办有关测算，其中大病保险市场规模为400亿元；按2011年末全国城镇居民和新农合参合人群累计结余资金的7%～10%比例购买大病保险测算，则市场规模约为90亿～120亿元。

三是由于大病保险覆盖率高，一旦推广实施，对城镇居民和新农合参合人群覆盖率将超过95%，加上未来对城镇职工也必然会推行大病保险，且覆盖率也将超过90%，将有效激发全民保险意识。

四是随着城镇职工大病保险的开展，此类最具价值的潜在客户有望进一步转化为现实客户。

五是商业保险公司承办大病保险，有利于长期、大范围积累医患、诊疗费用等宝贵数据，为医疗险、重疾险等商业健康险产品的开发、管理提供重要经验数据。

六是商业保险企业可以借承办社会医疗保险，更好地树立企业良好形象，增强行业公信力。

两方面挑战急待重视

大病保险在给商业健康保险带来重要发展机遇的同时，也带来一定挑战，主要表现在以下两个方面：

一是社会医疗保险覆盖面广、替代率高，对商业健康保险有挤出效应。

国际经验表明，社会医疗保险与商业健康保险应有效衔接，相互依托，互为补充，才能既发挥社会医疗保险对低收入人群的全覆盖、保基本作用，又促使商业健康保险对高收入人群和法定医疗保险无法满足其需求的人群提供补充服务，实现公平与效率的统一。如果过于偏重前者，大包大揽，势必在保证公平的同时，牺牲效率，加重财政负担，可能不得不走回头路；如果过于偏重后者，又无法实现必要的社会公平。

从社会健康保险与商业健康保险的发展模式看，国际上已形成了多种模式，如表1所示。其中比较有代表性的，一个是美国模式，另一个是英国模式；其他模式基本介于二者之间。我国实行大病保险后，将向英国模式进一步靠拢。从社会保险中的个人负担水平看，法国、澳大利亚、荷兰等福利水平较高的西方国家，其社会医疗保障支出的个人负担比例为9%～19%。在我国，2009年医疗费用支出中个人负担比例则高达38%。但若在城镇职工、城镇居民和新农合人群中全面推行大病保险，初步估测医疗费用支出中个人负担比例会降至20%。我国作为发展中国家，实施大病保险后的负担水平已经接近发达国家、高福利国家的水平，除会“透支性”地挤压商业健康险空间外，大病保险费率较低、不需核保、必须理赔的特点，也会直接对商业健康保险形成一定替代和挤压。

二是四方共赢机制尚未建立，医疗机构和被保险人存在潜在道德风险。

本次大病保险交由保险机构承办，源于要充分发挥商业保险机构的专业特点、加大对医疗机构和医疗费用的制约，但能否达到预期目标仍有一定不确定性，因为政府、保险公司、医疗机构和被保险人四方“风险共担、利益共享”的机制尚未建立起来。

从医疗服务的供方和需方看，双方道德风险目前都难以控制。一方面，医院实际控制医疗费用支出，会在利益最大化的驱动下，提供“过度医疗”。另一方面，由于存在第三方付费机制，被保险人特别是超过基本起付线的被保险人，只会关心是否得到了优质、合理的医疗服务，缺乏关心、监控医疗费用支出的动力；医疗领域的专业性也很难使被保险人具备相关判断能力。

从保险服务提供方看，保险公司难以介入到医疗服务选择过程，无法针对医疗内容进行合理认定，使保险公司面临“过度医疗、挂床压床、虚假病例、开大处方或人情方”等问题，最终导致保险公司难以控制医疗费用开支。据估计，我国医疗费用增速超过GDP 7个百分点左右，其增长部分的20%～30%源于“以药养医”以及过度医疗等导致的不合理支出。而保险公司现有的“驻点代表”等方式仍是一种事后的、被动的管理方式，需要探索更有效的运营机制。

方面着手“风险共担、利益共享”

为充分发挥商业保险公司优势，有效推进大病保险进程，重点应加快构建政府、保险公司、医疗机构和被保险人四方“风险共担、利益共享”机制，具体可从以下方面着手：

一是社会医疗保险结构应科学设计政府和个人负担比例。

我国基本医保运营为控制医疗费用上涨过快和卫生资源浪费，采取起付线、封顶线、共付比例、总额预付等措施，对医院形成了较强约束，但个人负担比例过高，超过30%，同时因保障和补偿力度不够，极易出现因病致贫、因病返贫的情况。大病保险的适时推出有效解决了这一问题，且有条件的地区可不设置封顶线。但必须重视的是，大病保险在较大程度降低个人负担比例的同时，有较大可能再次激发医院“诱导”需求。为了防止我国社会医疗保险从一个极端走向另一个极端，有必要保留个人负担机制，以兼顾公平与效率。

在法国、澳大利亚、荷兰等福利水平较高的西方国家，社会保障支出占医疗费用支出比重为60%～70%，商业健康保险比重为7%～15%，个人负担水平为9%～19%，个人负担比例超过商业健康保险比重。这有利于控制社会医疗保险领域中医院和被保险人的道德风险，避免医疗卫生资源浪费，提升整体运营效率。因此，我国也应按照个人负担比例高于商业健康保险负担比例的方式来进行顶层设计。

二是政府应主导引入国际医疗费用管控先进经验。

第一，借鉴发达国家经验加快推行医药分离改革，不允许医疗机构经营药品，不能将药品收入计入医院收入，将处方权与售药权分开，杜绝医院借助药品加成谋取暴利；

第二，借鉴台湾地区经验统一制定健康保险支付标准，若医院药品收费超过规定标准，允许保险公司拒绝支付，促使医院在药品采购时通过谈判将药品价格控制在规定范围内采购，切实解决药价虚高问题；

第三，借鉴美国和德国经验积极引进管理式医疗，以政府行政约束力与基本医疗保险作为医院主要收入来源的利益约束力，逐步从目前医院提供医疗服务后对药品处方、手术意见、住院意见、检查意见和服务设施使用等进行事后审核，转变为医院提供医疗服务前对相关事项进行恰当性评估，并按照先易后难的原则，加快推广预付制，包括医院的总额预付制，住院的按服务单元付费，门诊和初级卫生保健的按人头付费以及按病种付费等，切实加强医疗费用管控力度；

第四，借鉴美国经验全面推行健康管理，根据美国有关机构测算，1元健康管理投入可降低7元医疗赔付支出，引导广泛、主动开展健康管理，对疾病做到早发现、早诊断、早治疗，可以实现引导防病、合理治病和勿过度医疗等的有机结合，切实降低各种慢性病的发病率及医疗费用支出；

第五，借鉴发达国家经验，通过引入国外“看门医生制”或“全科医生制”的社区医疗机制，减少对大型医院服务的依赖，尽量让小病在社区解决、大病在当地解决、特大疾病跨地域解决；

第六，借鉴台湾地区经验加强医院、被保险人和保险公司以及政府之间的信息沟通，适时引入一卡通制度，统一全国医保卡，并在IC卡中存储就医记录、检查记录、用药记录等，避免重复检查和重复用药，实现“一卡在手、走遍全国”。

三是政府与保险公司应探索建立“风险共担、利益共享”机制。

重点建立保险公司与政府风险共担、利益共享的机制，才能使大病保险的“政府主导、保险公司承办”的合作模式实现长期可持续，多方共赢。政府和保险公司可共同建立奖惩机制，通过历史数据测算，对那些因科学、合理地实行了如风险管控、医疗费用管理等管理流程而较好地控制了医疗赔付支出的保险公司，给予必要的管理费率奖励；反之，原因在外部的可由政府与保险公司共担，共担比例通过谈判协议达成，原因在保险公司自身管理、运营等内部主观原因的，可实行扣减管理费或更换管理人等较为严厉的处罚措施。

此外，监管机构与政府积极协调，推动保险公司借助新医改参股大型医院改制。