原标题：湖南“男子”想改身份证，才发现自己是“女人”！
湖南省第二人民医院6月21日讯 周一上午内分泌科门诊，“他”走进了我的诊室。
我：请问您哪里不舒服？
“他”：医生，我要求改身份证？
我：哦？改身份证应该找公安局吧？
“他”：他们要我找医生开证明才能够改。
我仔细看了“他”的身份证，性别：女，1982年出生。
“他”：我妈妈上户口的时候登记错了。
我：那办身份证的时候怎么没有改过来呢？
“他”：办身份证是根据户口本上面登记的。
我仔细端详坐在我面前的“他”：外表男性，毛发浓密黑亮；皮肤黝黑，毛孔粗大，肌肉发达，颜面部油光，无胡须，声音低沉，无喉结，双手指短小。
我：什么时候发现有异常的？
“他”眼里一片茫然。
我：从小是跟男孩玩？还是女孩玩？
“他”：自从懂事起，我就是男孩，跟男同学玩耍，长大了和男人们一起打工做生意，因为身份证上写的是“女”，生活非常不方便。去女厕所会被骂“耍流氓”，但去男厕所每次必须蹲着小便；去工厂找工作，工厂的人会说身份证不对，不要我；想交女朋友，人家说我男女不分，我就一直单着；想乘飞机，过安检就被怀疑拿错了身份证，特意冒充男人，我就只好放弃飞行。这一次，我要做生意，去工商局注册，因为身份证是女性，又被拒绝了！医生，这是我们一家吃饭的大事，请您一定帮忙，开个疾病证明，证明我是男性。
我进一步向其母亲了解到：父母非近亲结婚，是母亲的第1胎第1产，足月顺产，分娩时无窒息，母亲无感冒不适等，其母亲妊娠期间未接触过酸、碱等化学品，无异常药物、放射性物质接触史。出生时医生告诉他们是女孩子，所以出生后2-3月上户口为“女”。
出生后母乳喂养，添加辅食时间不详，无哭闹、呕吐、拒奶等；2-3岁的时候发现孩子的阴蒂没有“回缩”，而且越长越大，外表越长越像男孩，到县城医院检查，被医生告知是“男”孩。父母意识都孩子的不正常，可是由于没钱看病，也就再没有人管他了。
母亲已经泣不成声。过了一会，她又擦干眼泪继续诉说：孩子7岁上小学，没有钱读中学，智力较同龄儿童无差异，学习成绩一般，体力较同龄男孩无差别；不知何时嗓音变粗；13岁以前身高较同龄儿童高，13岁后身高基本无变化。
我进一步了解到：“他”没有过月经来潮。父母健康，均为农民，未读过书；唯一1个妹妹29岁，目前正常，结婚生育一男一女，均健康正常。家族中无传染病及其他遗传病史。
我要带“他”去妇产科，“他”坚决拒绝，怕人家将“他”赶出来。于是我又请来了泌尿外科男医生，我们三个科室的主任医师一起检查。
根据检查结果，我们诊断“他”为：女性假两性畸形，先天性肾上腺皮质增生症——21-羟化酶缺乏症（单纯男性化型）。
我 ：您从2-3岁起外表是男性，因此您从小的小伙伴大都为男性，家庭、读书、工作、生意伙伴等也都是男性，也就是说您的社会性别为男性，您也习惯了男性角色的生活，所以您自己心理接受的性别为男性，也就是说您的心理性别也为男性。可是，您的染色体性别为女性，是46，XX，您生来就是女性，女性特有的子宫和卵巢您都具备。而男性的睾丸、前列腺和阴茎您没有，医学性别实为女性。您实际上是女人。
“他”不能接受：我是女人？那我为什么长得就是一个男人？我有阴茎，我是小伙子。
我：那是一个假阴茎，是肥大的阴蒂。
我继续解释：你心里愿意做女人的话，我给你吃药（糖皮质激素+雌孕激素），这些药物可以使你的皮肤逐渐变白、变细嫩，毛孔会缩小，乳房会长大。我可以请外科医生给您整形，切除那个“假阴茎” ，整形外科行阴蒂成形术，重新塑造一个阴道，行人工月经周期治疗，还有可能来月经。您找个男朋友，还可以过夫妻生活。
“他”羞涩地拒绝了：我还是要继续做男人，麻烦您帮我开个疾病证明，证明我是男性。我本来就是个男人，我有阴茎。
我：您的那个阴茎是假的，是个肥大的阴蒂，您可以观察一下，那个假阴茎里面是没有尿、精液出来。遗精？有过？
小伙子摇头、低头、沉默……
大约一分钟后，“他”抬头坚定地说：我要做男人！
“他”的内心深处仍然坚定地选择——社会性别为男性。
半个月后，“他”又到内分泌科门诊，找到我。
“他”：派出所说，您开的那个证明不行！
我：哦？我只能够按照疾病名称写呢。
“他”：那就请您去掉前面的女性两个字（备注：女性假两性畸形），还要强调是先天性，求您了！
“他”如此坚决地要求改身份证为男性。
最后，我给“他”开具了疾病证明：两性畸形，先天性肾上腺皮质增生症。
“他”非常高兴的拿去门诊部盖了公章，又回到我的门诊对我深深地鞠躬，一个劲地说谢谢！
我微笑地祝“他”：改身份证顺利！以后生活、生意都顺利！
“他”：等我赚到了钱，再来找您。
先天性肾上腺皮质增生症：
先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是一组常染色体隐性遗传性疾病，主要是因为肾上腺皮质类固醇激素合成过程中某些代谢酶的先天性缺乏，皮质激素前体堆积及旁路代谢产物增多从而引起肾上腺皮质激素合成不足，继而促使ACTH分泌增加，导致肾上腺皮质增生及机体代谢紊乱。
21-羟化酶缺乏症是CAH中最常见的临床类型，占CAH的90%~95%，临床上分为单纯男性化型、非经典型和失盐型。失盐型因21-羟化酶完全缺乏所致，因醛固酮严重缺乏及肾素活性增高导致低血钠、高血钾及代谢性酸中毒等表现。
临床症状出现较早，可在出生第一周内发病，治疗不及时可在2周内死亡；随着年龄增大对失盐的受耐性增加，失盐症状逐渐改善，而表现为男性化。非经典型因21-羟化酶轻微缺乏所致，临床症状轻微，早期可无任何症状，有些患者甚至可自行或辅助生殖帮助下进行生育。
有症状型患者出生时外阴无异常，在肾上腺功能初现时男孩出现假性性早熟（痤疮、胡须、阴毛早现）、生长加速、骨龄超前，成年后不育；女孩出现男孩相似的症状以及月经初潮延迟、原发性闭经、多囊卵巢综合征以及成年后不育等。
单纯男性化型因21-羟化酶不完全缺乏所致，因能合成少量皮质醇及醛固酮，因此可无失盐临床表现，临床主要表现为雄激素增高的相应症状及体征。
男孩主要表现为假性性早熟：出生时无临床症状，6月龄后因雄激素增高逐渐出现生长加速及性早熟，4~5岁更加明显，表现为阴茎增大、色素沉着，阴毛、腋毛生长，变声，痤疮，肌肉发达，身高增长，但因患者骨龄提前，终生身高仍明显落后；过高雄激素抑制GnRH分泌导致睾丸无明显增大（区别于真性性早熟），但在围青春期可演变为真性性早熟。
女孩主要表现为男性化：因高雄激素血症持续存在，出生时就有阴蒂肥大或典型女性假两性畸形表现，随年龄增长而出现小阴茎样阴蒂、喉结发育、声音低沉、皮肤变黑、生长加速等，但因骨骺提前闭合，终生身高落后；因子宫发育不良，患者可能出现原发性闭经。
本例出生时为女性外阴，所以父母登记户口为女性，随其年龄增长出现小阴茎样阴蒂，染色体核型为46，XX，诊断为女性假两性畸形。
女性假两性畸形主要表现为胚胎期雄激素过高所致，女性雄激素来源于卵巢及肾上腺，患者有子宫卵巢，无卵巢及肾上腺肿瘤病史，不支持因母亲来源雄激素过高导致的女性假两性畸形。
基因检测是诊断先天性肾上腺皮质增生症——21羟化酶缺乏症的金标准，21-羟化酶基因缺陷导致酶活性下降的程度直接决定了临床表现的严重程度，且基因型与临床表现之间高度吻合，因此基因型的鉴定对临床诊疗有指导意义。
（湖南医聊 特约作者：湖南省第二人民 医院内分泌科 李湘）
