(1)适度扩开膜部:本术提示了BPH病人膜部尿道由于包膜束缚下的增生腺体的推压牵张,发生了高张力高阻力并且舒缩功能失衡的病理生理改变的现像;并同时形成腺部颈口压力升高,形成了梗阻点。故只要去除腺体增生导致的梗阻点,梗阻也就迎刃而解了。从而设计棒状高压水囊系列导管将整部后尿道扩开,使修复后的后尿道腺部、颈口低压敞开,膜部维持相对低阻抗的压力,保持满意的控尿功能与逼尿肌不同程度失代偿的膀胱形成新的排尿平衡。本系列导管利用人体的内部解剖结构,使成膀胀颈部内囊支撑点,利用尾段反力作用扩开膜部包膜,外囊扩开颈部。使操作简便、损伤轻,最大限度的解决了出血问题。从本型导管的改进应用中可以阐示,初始仅用A、B型管时由于前者对膜部不扩开后者则部分扩开,对大腺体尿潴留者达不到效果,是因膜部尿道压降低不足所致,经应用C型管跨膜部彻底扩开即纠正了这一不足。尤其是对>150g的增生急性尿潴留患者应用38c导管扩开术时将膜部扩开至38mm直径可恢复排尿而不发生尿失禁,加之动物实验证实了膜部有限度扩开的可行性和必要性。
(2)包膜的扩开:经动物实验证实和对膀胱全切具有完整包膜的前列腺体扩开试验证实包膜于前方薄弱处扩开,包膜完整时水囊注入少量水即压力大于0.5MPa,包膜不扩开高压水囊根本不能展开,并且扩开包膜必需跨过包膜边缘和具备一固定的作用力,这也是设计跨膜部的主要目的。包膜扩开后在止血压力持续后于前方完成充填式修复可保证腺体裂开间隙无回缩。经远期造影及尿道镜检显示小腺体可形成与扩开直径等宽腺颈部尿道,大腺体以前后径加大为主。
(3)相对大直径:28mm-38mm直径各型号的导管可针对各种程度增生的病人实施不同程度的后尿道扩开,使其达到保持通畅排尿又不发生尿失禁的压力阔值。由于后尿道大幅度扩开增生腺体自原位大部分剥离,血供的大部分破坏可有阻滞腺体继续增生的可能。
邓军洪等提出:BPH导致的排尿障碍是由多种复合因素所致。首先其存在着机械方面的因素,患者最大尿道压和最大尿道闭合压均高于正常便说明了这一点;另有将近半数的患者合并有外括约肌功能失调。这一结论更佐证了本术施术的机理所在。
2.关于腺体增生体积不同急性尿满留和剩余尿量不同的扩开问题
腺体增生体积不同必须以相应直径的导管拓开相应的空间,否则选管大即尿失禁选管小即效果差或无效。也即尿道压力决定效果与尿失禁。BPH病人膜部尿道压力可至80-140cmH2O(正常均值72cmH2O)。此压力丧失了正常排尿反应阔值,要取得效果必须把异常增高的压力降下来。而正确的尿道压力设定又取决于病人的膀胱功能的阶段状态:
(1)急性尿潴留和大量剩余尿量类属严重失代偿组。
(2)剩余尿量不等类属不同程度失代偿组。
其不同阶段可以不同的尿道压达到治疗效果。即用不同的导管扩开而不发生尿失禁。此即膀胱尿道压的新平衡。故本法应用18种型号C、B、A亚C、过B扩的术式恰到好处的达到此目的。经尿动力学测定:急性尿潴留者撤管尿道压力35-40cmH2O即无尿失禁。由于撤管后短时间内可有5-10cmH2O升高,控尿压略低于50cmH2O。腺体小及无剩余尿量时多提示逼尿肌呈不稳定性的收缩力,撤管压必需>50cmH2O,故行A式扩,否则即尿失禁。严重失代偿组撤管尿道压力低于开放于术及电切术(>50-60cmH2O)而无尿失禁可能与本术腺体不去除尿道阻力与长度成正比势能衰减有关,也与其互持作用形成的物理性因素使膜部压力恒定有关。每例病例选管阔值号基本依次为:程度不等尿失禁、最佳效果、效果差和无效。其游离空间较小,故应力求相对核准腺体体积和剩余尿量两个选管数据。经后组导管应用的再核定,除个别B超值有误或操作失误者,基本可无尿失禁出现。复发尿潴留者如排除内外扩之失误及选管过小的原因,多为尿道狭窄的因素所致;另要注重前列腺癌的存在,对PSA高者需进行穿刺病理诊断。
3.中叶增生扩开问题
分析中叶增生为:
(1)相对梗阻理论:增大至一定程度方出现梗阻。
(2)水往低压处流的流体理论。通过相对大直径扩开造成膀胱颈口敞开的间隙即可解除梗阻。本术打破了中叶形成球瓣作用不可扩张解除的传统理论。施术大量病例属重度中叶增生者均可取得满意疗效。
4.出血与尿道狭窄
本术术中由扩裂压力降至止血压力可无出血发生,术后经施行渐次解压去痛过程,在去痛同时很好地解决了出血并发症,使出血比率由以往的滞后解压和回房一次性解压降至其1/5。本术是以矫枉过正宗旨避免尿道狭窄的,即扩至一定直径修复后无狭窄出现。实践证明30mm以内直径跨膜部扩开其比率明显升高,经废除了此范围内的C型管,满意的解除了尿道狭窄的发生。
5.与传统扩张术对比
传统扩张术扩张直径25-30mm,单囊定位于腺颈部充压时由于包膜不能扩开内骨不能控制,开放于术时扩后指探颈部纤维环完整仅起扩张作用,修复后造影显示尿道腔较扩开直径显著缩小。而本法双囊扩开整部后尿道完全扩开,颈部纤维环消失呈无张力大直径状态故远期造影显示可形成基本与扩开直径相同之腺颈部尿道间隙。
6.麻醉、解压、镇痛方式与侵袭度
前组一直沿用硬膜外麻醉并保留导管镇痛,保留0.1Mpa压力止血24小时,至外囊解压时48小时。由于下肢活动和胃肠蠕动的抑制,对人体影响大,发现其原脑血栓患者复栓比率高,并可偶发心源性及肺栓塞猝死。提示其侵袭度仍大。后组改用硬膜外麻废止硬外镇痛。并采取扩毕即降压至0.06Mpa,后续启用咸压去痛程序。如上防不胜防的并发症大幅度地咸少,降低了施术侵袭度。
参考文献
*本技术2006年郭应禄院士督导复查后进行方案指导改进,分为前后组对比。
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*山东省平度市人民医院泌尿外科(平度266700)姜汉胜
*现代泌尿外科杂志,Journal of ModernUrology,2009年03期