作者：山东省平度市人民医院泌尿外科(平度266700)姜汉胜赵洪波艾培兴李海峰
摘要目的：探讨应用自行设计改进的棒状高压水囊系列导管前列腺扩开术治疗前列腺增生(BPH)疗效及安全性，分为前七年和后五年(改进方案)报告。方法：导管为膨胀直径28#-38#18种型号。应用硬膜外麻醉或静脉麻醉。1500例患者应用本系列导管治疗均得到观察和随访。结果：前组535例。术中因扩开后原位降压止血故基本无出血。手术时间5分钟。5天拔除导管。503例排尿良好，＞2-3个月尿失禁32例，3例心源性及肺栓塞猝死。随机复查：＞3年177例。最大尿流率＞10ml剩余尿量＜30ml者151例(85.3%)。＞5年复查47例，最大尿流率＞10ml剩余尿量＜30ml者40例(85.1%)。本组远期尿道狭窄17例(3.1%)；1-6年再手术、扩开术15例，单次导尿16例(多为脑血管病发作时)，长期导尿5例(数年后尿潴留高龄病弱)。
后组965例。采取解压去痛过程：术后即放水10ml，3小时后减至保留量。949例排尿良好，＞2-3月尿失禁16例。随机复查474例：最大尿流率＞10ml／秒，剩余尿量＜30ml：405例(85.4%)；尿道狭窄9例(0.9%)，经尿道扩张后尿潴留恢复。结论：应用复合高压水囊系列导管后尿道扩开术治疗前列腺增生是一种简便、安全、有效的方法，适应于包括中叶增生在内的各种程度增生的病人。
关键词前列腺增生扩开术导管
※“卫生部第二轮面向农村和基层推广适宜技术十年百项计划”第二批项日之一自2000年1月至2011年11月应用自行设计不断改进的棒状高压水囊系列导管前列腺扩开术治疗前列腺增生1500例，分为前7年组(2000-2006年、下简称前组)后5年组(2007-2011年、改进方案简称后组)*中效果良好报告如下。
资料与方法
临床资料：本组1500例，年龄50-94岁，平均74岁，病史1-10年，急性尿潴留入院668例。尿频、排尿困难入院832例，膀胱剩余尿量0-806ml。腺体无增大(膀胱颈纤维化)200例，腺体Ⅰ度增大473例，Ⅱ度增大563例，Ⅲ度增大264例，其中有中叶增生110例。伴有高血压、脑血栓、冠心病、肺心病、糖尿病及肾功能不全者146例。腺体重量的测定：经腹B超纵(cm)x横(cm)x厚(cm)x0.57x1.05(亦即三径线相乘x0.6)即为克数。前组535例，后组965例。
棒状高压水囊系列导管：导管主体长40cm、15F，四腔：导尿腔、内囊腔、外囊腔、冲洗腔。C型管：棒状高压水囊位于导尿腔开口后1cm处，有内囊和外囊构成，内囊位于外囊内后段，直径同外囊，长6.5-8.0cm，外囊长9.0-12cm。B型管内囊同号缩短2cm。距囊尾1cm有定位突。以0.3MPa时膨胀直径将导管分号为28#-38#15型。棒状高压水囊内外囊均耐压0.45MPa。另有F24尿道扩张器、示压表、金属内芯三种附件。B型管部分扩开膜部，C型管完全跨膜部扩开。B型管A式扩时不扩膜部。另有过B和亚C扩。
方法：(按外科无菌术进行)：
导管选择：(1)急潴者、剩余尿量＞400ml；(2)慢性尿潴留依剩余尿量；(3)中叶增生重突入膀胱＞3.5-4.0cm者宜偏大号；予以分类，详见选管表。
依据腺体大小、剩余量选用，C型管：腺体大剩余量较少时酌减小1-2-3号，腺体小或剩余尿少应用B型管。同程度增生应用B型管比C型管大3(mm)号。B超指诊不符时可适当加减型号。
硬膜外或静脉麻醉：外科无菌术操作。取截石位，膀胱充液400ml，以F24尿道扩张器试探扩张尿道，将金属内芯插入导管导尿腔，外涂润滑剂插入膀胱。C型管：内囊充压：术者以左手扶住导管体，右手用拇中指于近会阴部皮缘尿道部捏住定位突，外牵使定位突离开会阴皮缘2.0-2.5cm(大号者离距大)，示指置入直肠内肛管内缘触膨胀尾端定位；左手牵住导管，在第一针管注入部分水(10ml)时食指触尾端即位于肛管内缘处，继续升压可作细调，至0.4MPa可触及内囊尾端明显显形(尖部至肛管内缘2.5cm-3.0cm)跨膜部扩开，此时内送导管无内滑，包膜扩开，叶间裂开，中央为水囊，腺体移向两侧，头端抵于颈口，腺体部整倍膨大。B型管会阴触及定位突后，内囊充压露尾1.5cm。B型管A式扩内囊充压不露尾。
外囊充压：将内囊抽水10-30ml(小-大号)减压。左手扶住导管，连接外囊注水，无外滑感示颈部扩开，牵住导管充压0.3MPa至稳定。将内囊放水，继外囊降至0.06MPa用作止血，闭塞接座孔。拔出内芯前于阴茎自然位置之尿道口外侧，以湿纱布条一段打结，接敷出血。拔出内芯联接引流尿袋及冲洗腔。后组同上，选管段有尿失禁者较前组均减小0.5-1号(依克数计)，废除了34C以内之小号导管，代之以大3个直径号之B型管(以解除尿道狭窄和尿失禁并发症)，废除镇痛泵。前组均应用硬膜外麻醉保留硬外导管镇痛，术毕止血压力0.1Mpa，导管以胶布大腿牵引。
结果
前组535例。术中因扩开后原位阵压止血故基本无出血。于术时间5分钟。24-48小时内外囊减压；术后328(61%)例无发热。术后不应用静脉止血药物，有出血者用＞6000单位凝血酶膀胱灌注，保留30-60分钟，灌注止血者75(13.9%)例。输血400-600ml治疗22(4.0%)例。术后24小时内囊放水解压。48小时放掉外囊水，外囊留注10-15ml(小-大号)固定导管。5天拔除导管。503例排尿良好(一过性尿失禁52例)；＞2-3个月尿失禁32例(5.9%)，其中4例半年后恢复。3例心源性及肺栓塞猝死；原患脑血栓病39例，8例术后复栓(20%)。
随机复查：＞3年177例。最大尿流率＞10ml剩余尿量＜30ml者151例(85.3%)。＞5年复查47例，最大尿流率＞10ml剩余尿量＜30ml者40例(85.1%)。
本组535例：尿道狭窄17例(3.1%)；1-5年再手术、扩裂15例，短期持续导尿16例(脑血管病发作住院时)长期导尿5例。性功能：总访142例；无对照56例；纳入86例：阳痿16例(18.6%)好：45例(52%)、不射精5例(5.8%)减退20例(23%)。
后组965例。采取解压去痛过程：回病房即以注射器将内外囊放水10ml。2-3小时后减至20-25ml，6小时内减至保留量。与前组对比出血比率明显阵低，需灌注止血者15例(3.2%)后期采用低压牵引法(500ml水瓶牵引导管)，短时间牵引即可止血。5-6天排便后拔除导管，拔管前均常规利用引流通路灌注膀胱，以引流管显示法测定膀胱等容收缩压，＜10cmH2O延期15天后拔管，本组32例延期拔管。949例排尿良好，＞2-3月尿失禁16例(1.71%)。随机复查474例：最大尿流率＞10ml／秒剩余尿量＜30ml405例(85.4%)；尿道狭窄9例，经尿道扩张后尿满留恢复。原患脑血栓病28例，术后1例复栓者。
拔管时经标尺法及尿动力学仪测定UPP210例，139例为30-40cmH2O，50例40-60cmH2O，21例＜30cmH2O。30cmH2O即出现急迫性尿失禁，低于25cmH2O即呈不完全性尿失禁。低于15cmH2O即呈完全性尿失禁。拔管后短时间内可有5-10cmH2O升高。生活质量评分：1年1.0，3年1.55，5年1.55。
讨论
1.施术机理：梗阻点的提出：BPH的增大腺体并不是梗阻的唯一因素：开放于术时探颈腺部尿道腔随腺体增大而增大，腺体增生大者颈腺部可插入两横指，如此大的尿道腔为什么能造成梗阻呢？是腺体、包膜、肌组织和神经因素作用下共同形成的后尿道梗阻压力带(梗阻点)所致：如包膜切开、抑制肌张力均可降低梗阻点压。传统的开放手术、电切、激光是通过去除腺体的治疗模式，把梗阻压力点解除了，故直观为去除腺体解除梗阻！本术则通过不去除腺体针对性的解除梗阻点达到治疗目的。
本术设计旨在不去除腺体和不发生尿失禁的前提下最大限度的扩开后尿道，探索出膜部控尿的最低压力阔值，完成新置尿道压，并使其长期维持在低压状态。通过三个突破
