根据前列腺体积选取相应型号的棒状水囊前列腺扩裂导管【北京优尼康通医疗科技有限公司生产，京药监械(准)字2011第2660922号】。
腰麻联合硬膜外麻醉后，患者取截石位，常规消毒铺巾。自尿管将400ml的0.9%氯化钠注入膀胱，拔除尿管。以24F尿道探子探查尿道，检查尿道通畅后，将水囊扩张导管插入膀胱。左手外牵导管，右手示指于直肠内触及定位突，使之位于前列腺尖部外2.5cm处，内囊充压扩张，左手牵住适当调整，使内囊自前列腺尖部外露2.5cm，压力调至0.4MPa(3040mmHg)。置入经直肠超声探头检查，确定内囊充分扩开前列腺尖部及膜部尿道(图1)。然后内囊放水保留10ml，内送导管2.5cm后将外囊充压扩张，压力调至0.3MPa(2280mmHg)；经直肠超声探头检查确定外囊扩开前列腺部尿道及膀胱颈部(图2)。保持5min,内囊放净水，外囊放水至压力为0.1MPa(760mmHg)后保留，膀胱冲洗。术后6h外囊间断放水，术后24h外囊保留水15ml。
图1内囊扩开前列腺尖部及膜部尿道
图2为外囊扩开前列腺部尿道及膀胱颈
术后均予镇痛泵止痛24h，常规应用抗生素至拔除尿管后1d，口服α-受体阻滞剂至术后1个月，口服5α-还原酶抑制剂至术后3个月。
术后5d拔除扩张导管，拔除导管后即开始提肛练习。无排尿困难者术后第6天出院。
三、随访内容
采用电话通知，门诊定期复诊，随访患者术后1、3、6、12个月的相关情况。包括主观指标(IPSS评分、QOL评分)、客观指标(Qmax、残余尿量)和尿失禁(腹压增加而出现的尿失禁为尿道括约肌功能不全，急迫性尿失禁为逼尿肌不稳定，两者均有为混合性尿失禁)、附睾炎、术后血尿等。
四、统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计量资料以±s表示，将患者术后不同时期的IPSS、QOL、Qmax与术前行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
本组23例手术时间30～165(58.3±38.2)min，术中出血5～50(11.1±10.5)ml。拔除尿管后1周内肉眼血尿2例(9%)；术后附睾炎3例(13%)。术后2例(9%)出现尿潴留，予留置导尿，余21例术后1、3、6、12个月残余尿量测定均为0ml，术后1、3、6、12个月的IPSS、QOL、Qmax与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。21例患者拔除尿管后均出现不同程度的尿失禁，但随时间推移发病率逐渐降低，尿失禁均未超过4个月，发生尿失禁的原因以尿道括约肌功能不全为主(表2)。
表1 21例经直肠超声引导下TUDP术前及术后1、3、6、12个月主客观情况( ±s)
表2 21例经直肠超声引导下TUDP术后尿失禁情况【例（%）】
讨 论
BPH是中老年男性的常见病，田野等 [2]调查发现北京地区50岁以上男性BPH的患病率为26.8%。刁英智等[3] 调查发现北京地区农村人口50岁以上男性BPH的患病率为14.0%。目前经尿道前列腺电切术(transurethral resection of theprostate, TURP)仍是BPH外科治疗的金标准，但随着就诊患者的高龄化及伴随疾病的增多，临床上更需要一种风险小、操作简单、费用低廉的治疗方法来治疗高龄BPH患者。TUDP较TURP操作更简单，风险更小[1]，且费用低廉。Burhene等[4]于1984年首先报道了TUDP可用于BPH，其后研究显示TUDP尤其适用于有心脑血管疾病的老年BPH患者[5-7]。但由于报道显示其长期效果较差，且TURP技术逐渐成为治疗BPH的金标准，TUDP被停滞。2003年我国学者姜汉胜等[1]通过改良扩张水囊的形状及数量，增加扩张部位，延长压迫时间，从而使该项技术取得了良好的临床效果。随后北京大学泌尿外科研究所郭应禄等[8]深入研究发现，改良后水囊扩张可将腺体被摸裂开，从而使腺体张开，尿道阻力降低。2009年张勇等[9]对该项技术进行了实验研究，证实了TUDP可有效扩张前列腺部尿道和膜部尿道，而尿道括约肌未出现功能损伤，提示TUDP安全可行。本组23例经直肠超声引导下进行TUDP，避免了既往手术的凭感觉操作，扩张更确切，术中未出现大出血、直肠损伤等并发症，且近期疗效肯定。
BPH外科治疗的效果主要体现在患者的主观症状(IPSS、QOL评分)及客观指标(Qmax、残余尿量)的改善。我们对本组患者进行了系统、规范的随访。随访的21例患者术前IPSS及QOL评分分别为22.0±7.2分及4.9±0.9分，而术后1、3、6、12个月评分明显下降，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。而术后1、3、6、12个月Qmax与术前比较均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。在残余尿量的监测中，术后2例(9%)因尿潴留需继续保留导尿，其余21例患者在术后12个月内均为0ml。2例尿潴留患者中1例尿动力学检查证实为逼尿肌收缩无力，逼尿肌压力为0；另1例腺体较大，达154ml,且中叶增生明显。故对于腺体巨大且中叶明显突入膀胱者，TUDP仍有它的局限性，虽可将后尿道充分扩开，但拔除扩张导管后，向外扩开的前列腺两侧叶仍会向尿道挤压，而且突入膀胱的中叶会形成一活瓣，影响排尿。该患者扩张后仍无法自主排尿，行尿道镜检发现前列腺部尿道“1”字样改变，前叶裂开，有软组织嵌入，两侧叶仍挤向尿道，突入膀胱的中叶形成一活瓣。故我们认为TUDP可依据TURP的适应证进行，但对增生的中叶明显突入膀胱者应慎重。
BPH术后尿失禁是医生及患者较为关注的问题。本组患者在拔除尿管后均出现时间长短不一的尿失禁，术后1周尿失禁达33%，术后1、2、3个月分别为24%、19%、10%，但尿失禁均未超过4个月。术后1周时引起尿失禁的原因分别为：括约肌功能不全(19%)、逼尿肌不稳定(10%)、混合性尿失禁(5%)。其中括约肌功能不全为主要原因，考虑为水囊扩张膜部尿道时损伤部分括约肌所致，但这种损伤多于3个月左右恢复，患者重新恢复控尿功能。张勇等[8]的实验研究亦证实扩张术后尿道括约肌神经肌电活动与扩张前一致，表明尿道外括约肌主要功能正常。本组患者术后尿失禁短期内恢复与之相符。而在拔除尿管后的及早提肛练习有助于尿失禁的早期恢复。
在近期并发症中，附睾炎是一种不容忽视的并发症，本组患者出现附睾炎3例，占13.0%。考虑为扩张使精阜受压变形，拔除尿管后排尿不适致后尿道痉挛，从而导致尿液逆流及细菌逆行感染所致。其中2例经抗感染后恢复正常，1例化脓坏死行睾丸切除。故我们将抗生素的应用时间延长至拔除尿管后1天，同时术后口服α-受体阻滞剂，未再发生附睾炎。
在BPH外科治疗中，医生往往追求腺体的充分切除，而在实际中，下尿路通畅便可保证患者顺利排尿。席志军等[10]调查发现大多数情况下TURP手术仅切除了不到1/2的增生前列腺组织，经尿道完整切除前列腺是不可能的，但仍可解除尿路梗阻且能维持相当长的时间。我们采用经直肠超声引导下TUDP，有效扩张了膀胱颈、前列腺部尿道和膜部尿道，从而使后尿道充分敞开，解除了尿路梗阻。本组21例(91.3%)患者术后12个月内排尿通畅，Qmax较术前明显升高，且有统计学意义(P<0.05)。
TUDP操作简捷，但手术医生无法明确扩张的范围和程度，在影像学辅助下进行操作，可以动态观察手术操作过程中尿道扩开的内径和范围。陈运贵等[11]采用腹部超声定位下进行TUDP，取得一定效果。但由于探头操作角度的困难，腹部超声难以探测整个后尿道，难以确切显示膜部尿道，尤其是难以动态观察。我们采用经直肠超声引导下进行TUDP,不但可以动态观察整个操作过程，而且可以确切观察膀胱颈、前列腺部尿道、膜部尿道的扩张情况，使术者在近似“直视”下进行操作，安全、准确、可控。此外，TUDP的治疗费用明显低于TURP，且不需要电切等设备，学习曲线短，适合基层医院开展。
综上所述，我们认为经直肠超声引导下TUDP可作为治疗BPH的一种选择，尤其适于在农村地区推广应用。但由于本研究病例较少，随访时间较短，长期效果有待于进一步随访、观察。
参考文献
【1】姜汉胜，赵洪波，李海峰，等。复合高压水囊系列导管经尿道扩裂术治疗前列腺增生症(附62例报告)【J】.中国男科学杂志，2003,17:256-258.
【2】田野，邵强，宋健，等。北京多中心社区良性前列腺增生患病率调查：BPH-BPC研究结果【J】。中华泌尿外科杂志，2010,31：196-197.
【3】刁英智，任向宏，谷亚明，等。北京郊区前列腺增生发病现状的调查：BPH-BPC研究结果【J】。现代泌尿外科杂志，2010,15：200-201.
【4】Burhenne HJ, Chisholm RL, Quenville NF. Prostatic hyperplasia:radiological intervention. Work in progress [J]. Radiology, 1984, 152:655-657.
【5】Daughtry JD, Rodan BA, Bean WJ. Balloon dilation of prostaticurethra[J]. Urology,1990,36:203-209.
【6】Dowd JB, Smith JJ. Balloon dilatation of the prostate[J]. Urol ClinNorth Am,1990,17:671-677.
【7】Reddy PK, Role of balloon dilation in the treatment of benign prostatichyperplasia[J].Prostate Suppl,1990,3:39-48.
【8】郭应禄。经尿道棒状水囊前列腺扩张术[M]//金杰。前列腺外科学. 北京：人民卫生出版社，2012:103。
【9】张勇，张志超，田龙，等。复合球囊前列腺扩张术治疗前列腺增生的实验研究【J】。现代泌尿外科杂志，2009,22(4)：232-233.
【10】席志军，宁新荣，潘百年，等.TURP手术切除前列腺增生组织重量及比例分析【J】。中华泌尿外科杂志，2001,22：232-234.
【11】陈运贵，秦玉瀚，高长兴，等B超定位下经尿道前列腺扩裂术治疗前列腺增生的临床应用【J】。医药论坛杂志，2009,30：29-31.
