三、事故原因和性质

  (一)直接原因。

  这起事故是由于湘A3ZT46轻型货车追尾闽BY2508大客车致使轻型货车所运载乙醇泄漏燃烧所致。

  车辆追尾碰撞的原因:刘斌驾驶严重超载的轻型货车,未按操作规范安全驾驶,忽视交警的现场示警,未注意观察和及时发现停在前方排队等候的大客车,未采取制动措施,致使轻型货车以每小时85公里的速度撞上大客车,其违法行为是导致车辆追尾碰撞的主要原因。

  贾安奎驾驶大客车未按交通标志指示在规定车道通行,遇前方车辆停车排队等候时,作为本车道最末车辆未按规定开启危险报警闪光灯,其违法行为是导致车辆追尾碰撞的次要原因。

  起火燃烧和造成大量人员伤亡的原因:轻型货车高速撞上前方停车排队等候的大客车尾部,车厢内装载乙醇的聚丙烯材质罐体受到剧烈冲击,导致焊缝大 面积开裂,乙醇瞬间大量泄漏并迅速向大客车底部和周边弥漫,轻型货车车头右前部由于碰撞变形造成电线短路产生火花,引燃泄漏的乙醇,火焰迅速沿地面向大客 车底部和周围蔓延将大客车包围。经调查和现场勘验,事故路段由东向西下坡坡度0.5%,事发时段风速2.5米/秒,风向为东北风,经专家计算,火焰从轻型 货车车头处蔓延至大客车车头,将大客车包围所需时间不足7秒钟,最终仅有6人从大客车内逃出,其中2人下车后被大火烧死,4人被严重烧伤(烧伤面积均在 90%以上),轻型货车上2人死亡,小型越野车和重型厢式货车各1人受伤。

  (二)间接原因。

  1.长沙大承化工有限公司、长沙市新鸿胜化工原料有限公司违法运输和充装乙醇。

  长沙大承化工有限公司违反《危险化学品安全管理条例》规定,从2013年3月份以来一直使用非法改装的无危险货物道路运输许可证的肇事轻型货车 运输乙醇。长沙市新鸿胜化工原料有限公司违反《危险化学品安全管理条例》规定,安全管理制度不落实,未查验承运危险货物的车辆及驾驶员和押运员的资质,多 次为肇事轻型货车充装乙醇。

  2. 莆田公司安全生产主体责任落实不到位。

  莆田公司对承包经营车辆管理不严格,对事故大客车在实际运营中存在的站外发车、不按规定路线行驶、凌晨2时至5时未停车休息等多种违规行为未能及时发现和制止。开展道路运输车辆动态监控工作不到位,未能运用车辆动态监控系统对车辆进行有效管理。

  3.长沙市胜风汽车销售有限公司和北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂违规出售汽车二类底盘和出具车辆合格证。

  长沙市胜风汽车销售有限公司不具备二类底盘销售资格,超范围经营出售车辆二类底盘,并违规提供整车合格证。北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂向经销商提供货车二类底盘后,在对整车状态未确认的情况下违规出具整车合格证。

  4.长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂、振兴塑料厂非法从事车辆改装和罐体加装。

  长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂无汽车改装资质,违规为本事故中肇事的轻型货车进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。长沙市芙蓉区振兴塑料厂明知周添有意使用塑料罐体运输乙醇的情况下,为轻型货车制作和加装了聚丙烯材质的方形罐体。

  5. 长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司和湖南长沙汽车检测站有限公司对机动车安全技术性能检验工作不规范、管理不严格。

  长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司对肇事轻型货车进行机动车注册登记前的安全技术性能检验中,外观查验员无检验资格;未保存“机动车安全技术 检验记录单(人工检验部分)”;检验报告中底盘动态检验、车辆底盘检查无检验员签字、无送检人签字;检验报告中车辆的转向轴悬架形式标为“独立悬架”,与 车辆实际特征不符。湖南长沙汽车检测站有限公司为肇事的轻型货车进行机动车年度检验前的安全技术性能检验中,未发现和督促纠正整车质量5.873吨大于最 大设计总质量4.495吨的问题;检验报告上的批准人不具有授权签字人资格且无“送检人签字”。

  6. 湖南省交通运输部门履行道路货物运输安全监管职责不得力,福建省莆田市交通运输部门履行道路客运企业安全监管职责不到位。

  (1)湖南省、长沙市和长沙市芙蓉区交通运输部门对道路货物运输安全日常监管、打击无资质车辆非法运输危险化学品工作不得力。

  长沙市芙蓉区交通运输局对肇事轻型货车普通道路货物运输证年审把关不严,违反规定为该车办理了年审手续;对普通道路货物运输安全监管不得力,对无资质车辆运输危险化学品行为打击不力。

  长沙市货物运输管理局对芙蓉区交通运输局指导不力,对长沙新鸿胜化工原料有限公司长期容许无资质车辆运输危险化学品监管不力,对无资质运输危险化学品车辆违法行为监管不严。

  长沙市交通运输局对长沙市货物运输管理局和芙蓉区交通运输局履行危险货物运输安全监管职责督促检查不到位,组织开展道路货运“打非治违”工作不力。

  湖南省交通运输厅及道路运输管理局贯彻落实相关道路运输安全法律法规不到位,对交通运输部门开展道路货物运输“打非治违”工作督促检查不到位。

  (2)福建省莆田市、莆田市城厢区交通运输部门对道路客运企业安全监管不到位。

  莆田市城厢区运输管理所督促事故企业落实客运安全管理主体责任不到位,对企业长途营运车辆动态监控工作监督检查不力,督促企业落实凌晨2时至5时停车休息制度不力,未及时发现和查处事故企业的客车站外发车、不按规定路线行驶等违规行为。

  莆田市城厢区交通运输局对城厢区运输管理所履行客运安全监管工作督促指导不力,对长途营运车辆动态监控监督检查不到位。

  莆田市运输管理处对事故企业客运安全监督检查不到位,督促指导城厢区交通运输局及运输管理所开展安全监督检查和隐患排查治理不力。

  莆田市交通运输局对莆田市运输管理处和城厢区交通运输局履行客运行业安全监管职责督促指导不到位,对基层运管部门工作人员培训指导不够。

  7.湖南省公安交警部门履行事故处置、路面执法管控、机动车检验审核等职责不力。

  (1)湖南省高速交警部门进行事故处置、查处长途客车凌晨2时至5时违规运行不得力。

  湖南省交警总队高速公路管理支队邵怀大队隆回中队对前一起交通事故实施临时交通管制措施后,车辆尾端示警工作不力,未按规定采取车辆分流措施。

  湖南省交警总队高速公路管理支队邵怀大队对前一起道路交通事故处置工作指挥不力。

  湖南省交警总队高速公路管理支队对处置前一起道路交通事故的工作指导不力,对长途客车违反凌晨2时至5时落地休息规定的行为查处管控不到位。

  (2)长沙市交警部门开展机动车检验审核和路面执法管控工作不得力。

  长沙市交警支队车管所五中队(城西分所)开展机动车检验审核工作不严格,未发现和纠正机动车检测站工作人员不具备资质问题,为肇事轻型货车进行查验的民警资格证已经到期;违规由检测站工作人员代替查验民警填写《机动车查验记录表》意见和签注“合格”。

  长沙市交警支队车管所远程监管中心对机动车年检监督不得力,未能发现和督促纠正肇事轻型货车整车质量与行驶证载明整备质量存在明显差异、检验报告批准人不具备授权签字人资格、车辆私自改装等问题,对检验报告单审核把关不严。

  长沙市交警支队车管所落实上级要求不严格,对城西分所、远程监管中心等下属单位工作督促指导不力,未及时发现和解决下属单位工作中存在的问题。

  长沙市交警支队开福区大队打击货车违法运输行为不力,未能发现并查处肇事轻型货车超载运输危险化学品的违法行为。

  长沙市交警支队车辆管理监督管理职责落实不得力,对下属单位在办理注册登记、查验工作中存在的问题检查指导不力;打击货车严重交通违法行为的工作开展不力,路面执法管控存在薄弱环节。

  (3)湖南省交警总队贯彻落实国家关于道路交通安全相关法律法规不到位,对高速支队道路交通事故处置指导不力;对长沙市公安交警部门车辆管理、打击货车违规行为等工作监督检查不到位。

  8.湖南省安全监管部门履行危险化学品经营企业安全监管职责不到位。

  长沙市芙蓉区安全监管局对长沙大承化工有限公司进行行政许可延期(换证)申请现场核查把关不严,未发现企业主要负责人及专职安全员的危险化学品经营安全生产管理人员资格证书过期问题;对企业危险化学品经营活动监管不到位。

  长沙县安全监管局未及时纠正长沙市新鸿胜化工原料有限公司危险物品管理台账中未按要求填写危险化学品运输车辆车号、运输资质证号等基本信息问题,

  对公司未按规定查验承运危险货物单位资质、提货车辆证件、运输车辆驾驶员和押运员资质等情况监督检查不得力。

  长沙市安全监管局对芙蓉区、长沙县安全监管局开展危险化学品经营企业日常监管工作督促指导不力。

  湖南省安全监管局贯彻落实国家关于危险化学品经营安全相关法律法规不到位,对长沙市安全监管部门履职督促检查不到位。

  9.湖南省质监部门履行机动车检测企业行政许可、日常监管职责不到位,山东省潍坊市质监部门对车辆生产环节质量把关不严。

  长沙市质量技术监督局对长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司、湖南长沙汽车检测站有限公司监督检查不力,未有效督促企业对监督检查中发现的问题整改到位。

  湖南省质量技术监督局贯彻落实国家关于机动车检测机构监督管理相关法律法规不到位,对经营许可申请审查把关不严,对长沙市质量技术监督局的机动车检验机构监管工作督促指导不到位。

  山东省诸城市质量技术监督局执行法律法规不到位,对国家关于汽车产品质量管理的法律法规理解认识存在偏差,对辖区内汽车生产企业产品质量管理监督检查不到位。

  潍坊市质量技术监督局对诸城市质量技术监督局督促指导不到位。

  10.长沙市工商部门对企业超范围经营等问题监管不严。

  长沙县工商行政管理局湘龙工商所未及时查处中南汽车世界违规销售货车二类底盘的问题。长沙县工商行政管理局对长沙市胜风汽车销售有限公司超范围经营货车二类底盘问题监管不得力,对湘龙工商所督促指导不力。

  长沙市芙蓉区工商行政管理局马坡岭工商所未对安顺货柜加工厂超许可范围经营进行查处。芙蓉区工商行政管理局东湖工商所未及时发现并查处辖区内无照经营的振兴塑料厂。芙蓉区工商行政管理局对马坡岭、东湖工商所监管不到位。

  11.有关地方组织开展安全生产工作不到位。

  长沙市芙蓉区委对本级人民政府及相关部门落实安全生产监管责任督促指导不力。长沙市芙蓉区人民政府组织开展安全生产“打非治违”和督促有关部门落实监管责任工作不得力。

  长沙县委对本级人民政府及相关部门落实安全生产监管责任督促指导不力。长沙县人民政府组织开展危险化学品经营“打非治违”和督促有关部门加强危险化学品经营管理工作不得力。

  长沙市人民政府组织开展安全生产“打非治违”工作不力,未有效督促有关部门落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总体要求。

  莆田市城厢区人民政府贯彻落实国家道路客运安全相关法律法规不到位,对有关部门道路客运安全监管督促指导不力。

  (三)事故性质。

  经调查认定,沪昆高速湖南邵阳段“7 19”特别重大道路交通危化品爆燃事故是一起生产安全责任事故。