纽约大学-路德教会医学中心母胎医学专家唐湘娜接受记者采访。

　　随着我国计划生育政策的调整，以往剖宫产的瘢痕子宫女性将面临再次妊娠和分娩方式选择问题。目前，这些女性再次妊娠者主要选择重复剖宫产，对子宫破裂的担忧成为难于开展剖宫产后阴道试产(TOLAC)的主要原因。自单独二孩、全面二孩政策的陆续放开，剖宫产率不降反升。

　　以往接受过剖宫产或子宫肌瘤剔除(尤其是手术穿透了宫腔)等手术的子宫称为瘢痕子宫，因为手术造成子宫壁疤痕形成，从而导致妇女在怀孕和分娩过程中可能面临疤痕妊娠、胎盘植入甚至子宫破裂等一系列危害母婴生命安全的风险问题，其中一个最大的问题是如何选择低位横切口剖宫产史瘢痕子宫产妇的分娩方式——剖宫产还是阴道产？

　　从2006年美国高危产妇协作网发表的1999－2002年间30,132个产妇的择期剖宫产(Silver et al 2006)的并发症率发现，随着剖宫产次数的增加(第2、3、4、5胎和6胎以上)，前置胎盘分别增加了1.3%、1.1%、2.3%、2.3%、3.4%，胎盘植入分别增加了0.3%、0.6%、2.1%、2.3%、6.7%，切除子宫来挽救生命的分别是0.4%、0.9%、2.4%、3.5%、9.0%，产后大出血病例中输血大于等于4单位的分别是0.5%、0.8%、1.6%、2.3、10.1%。

　　剖宫产的死亡率和并发症随剖宫产的次数增加而增加。除了危及产妇生命外，腹腔手术本身也有手术带来的器官误伤和手术后肠粘连、肠梗阻等问题。

　　美国自1926年开始采用剖宫产分娩以来，就一直奉行着：一旦剖宫产，一辈子剖宫产的教条主义。到了1980年，剖宫产率从1970年的5.5%，涨到了16.5%(十年猛涨了3倍)后，美国医学科学院面对这种情况，召集了各学科专家讨论并达成了共识：有1-2次低位横切口剖宫产史的产妇阴道试产是安全的。此举意在通过增加瘢痕子宫的阴道产率来减少剖宫产率。当1988年剖宫产率达到24.7%的时候，美国妇产科学院再次重申了这种主张，美国瘢痕子宫试产率从1980年的3.4%上升到了1998年的35.5%，美国的剖宫产率开始下降了。

　　2008年在杭州，西北大学芬堡医学院普伦蒂斯妇女医院产科主任Grobman教授(无痛分娩中国行2008年首航的产科随队医生)将他一年前，通过美国母胎医学会合作网对20所医院近一万例瘢痕子宫产妇的研究所建立起来的Grobman模型介绍给了中国同行。

　　根据模型，瘢痕子宫阴道试产成功率分成两种计算方法：1) 第一次产检(产妇年龄、身高、体重、体质指数、人种、阴道分娩史、既往剖宫产是否产程停滞)。2) 进产房时(外加：分娩时胎龄、妊娠高血压史、宫颈成熟度、宫颈开口、先露高低、是否引产)。现在这个模型已经被世界同行广泛采用，医生可以根据这个模型来建议瘢痕子宫孕产妇是否进行阴道试产。

　　2009年，Grobman发表了用他自己模型预测的TOLAC并发症率。在设定70%作为标准后，并发症率和择期再剖宫产没有区别。预示这个可能是一个比较恰当的阈值。

　　由于中国人口密度大，医院一般都比美国大，产科和麻醉人员大多在医院24小时值班，不存在美国在家值班的制度(年分娩量< 500 的医院，麻醉在院值班的约 4%)。但中国医院没有5分钟即刻剖宫产的机制，也未把瘢痕子宫阴道试产作为质控考核指标。

　　2016年6月23日-26日，湖南省妇幼保健院以“产科麻醉与母婴安全”为主题，依托“无痛分娩中国行”，“高级产科123计划”主办国家级继续教育学习班，特别邀请了德克萨斯大学西南医学中心麻醉学副教授陶为科、Kadlec医学中心麻醉主管裘卫、纽约大学-路德教会医学中心母胎医学专家唐湘娜、西北纪念医院产科护理专家Pamela Anderson等，以及国内知名专家姚尚龙、沈晓凤、曲元、郭曲练、徐军美、欧阳文等教授前来授课。

　　湖南省妇幼保健院已经连续两年联合美国西北大学芬堡医学院开展“无痛分娩中国行”活动，分别进行“5分钟即刻剖宫产”、“瘢痕子宫阴道试产”等内容的讲解及演练，已经开始了产科麻醉、麻醉医生24小时进驻产房、5分钟即刻剖宫产的演练和产后大出血细则的多学科合作，通过这些举措保障母婴生命安全。

　　小贴士：

　　“无痛分娩中国行”是由美国芝加哥西北大学芬堡医学院于2006年开始策划并在国内推广的一项公益性活动。2014年，无痛分娩中国行针对已经开展24小时麻醉医师进驻产房、分娩镇痛率超过50%的单位，推出了“高级产科麻醉123计划”，3个方面6项内容：建立一个门诊高危产科麻醉门诊；两个应急机制—5分钟即刻剖宫产机制＋产后大出血预防、预警、应急机制；三大高危产妇阴道产—胎位不正，瘢痕子宫，子痫前期。这将进一步发展中国产科麻醉，改变中国高剖宫产率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全。（通讯员 周文亦）