去年8月起，桑植县开始实施参合农民乡镇住院全报销制度，近日省卫生厅决定将这一付费模式在全省推广。

    国家级贫困县桑植能做到乡镇医疗“全报销”，意味着该制度具有广泛的可复制性。当地官员认为，从根本上看，做不做“全报销”是地方领导的执政理念问题，关键是“你想不想为群众做点事”。值得追问的是，该制度何时可以推广至县级医院，根治看病贵、看病难这个顽疾？   

　　在2月20日召开的湖南省卫生工作会议上，卫生厅决定在全省推行“参合农民乡镇住院门槛费外全报销”的付费机制。蓝山县、桑植县和麻阳县已在去年相继实行该制度。

　　以桑植县为例，这一付费机制在当地表现为：参加新农合的村民在乡镇卫生院住院，只需缴纳150元门槛费，其他费用全报销(以下简称“全报销制度”)；小病小痛等花费在150元以下的参合农民，只要到门诊就医的，也可报销60%。

　　桑植、蓝山和麻阳成为继陕西省神木县实现全免费医疗之后，在住院看病全免费上实现突破的县。而湖南将这一付费机制在全省推广，一定程度上标志着其具有可复制性。

　　文、图/本报记者周清树

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　　患者井喷背后，是福利迟到

　　以前“卖一头牛才能住院”，现在“卖两只母鸡就能住院”，桑植县刚开始实施“全报销制度”时，各卫生院一度患者井喷。有人认为，这种现象背后，是农民无钱看病、久病不治的现实。桑植县卫生局副局长全教龙则认为，这是福利迟到的一种表现。

　　如果不是得了非治不可的大病，桑植县老庄坡村的熊世海、张东英老两口是绝对不会住院的，“实在花不起那个钱”。

　　2011年腊月初三，熊世海因为肺气肿突然晕倒。没办法，张东英只好把老伴送进了廖家村镇卫生院。

　　这一住就是二十多天。张东英盘算起住院费，心里不由忐忑起来。不曾想，出院那天，他们只签了个名就可以走了，所有的花费，只是入院时交的150块钱。

　　这件事让75岁的张东英惊讶极了，有一段时间，她逢人便讲这段“奇遇”。

　　其实，这件事也不新鲜了。去年9月，张东英的儿子骑摩托车摔伤，因为家里没钱，他一直不到医院就诊。有村里人就告诉张东英，“住院只用交150块钱”。当时，张东英认为，这是在开他们家玩笑，还把那个村民骂了一顿。

　　熊世海家是当地典型的农村家庭：一家七口人住在一起，儿子在广东打工，一个月能挣2000块钱；老两口和儿媳在家种稻子、养猪。省吃俭用，一年可节余2000块钱左右。

　　与熊世海家类似，官坪村的张慈香一家也不富裕。张慈香已经71岁了，两个儿子都在附近煤矿挖煤，收入刚够养家。她不好张口向儿子要钱，就自己种点稻子、卖鸡蛋养活自己。

　　生活可以将就，难办的是治病。张慈香先前肺部感染，没钱住院，一直靠吃草药止痛。她在去年得知“看病只花150块钱”后，才住进了两河口乡卫生院。

　　在农村，像熊世海和张慈香一样的人不少。以前“卖一头牛才能住院”，现在“卖两只母鸡就能住院”，桑植县去年8月实施“全报销制度”后，各卫生院一度出现患者井喷现象。

　　去年8月、9月份，两河口乡卫生院每天的住院人数达到近40人，而院里只有12个床位，患者只能两人挤一张床。此外，大量门诊病人坐满了整条走廊。

　　患者太多，也是桑植县卫生局在实施这一制度前比较担心的情况，他们提前准备了80张床，哪个卫生院床位不够就送到哪里。在刚开始的两个多月，这80张床每天被运来运去。

　　利福塔镇卫生院院长刘林成说，患者井喷的背后，是农民因为贫穷而无钱看病、久病不治的现实；全教龙则认为，井喷背后，是福利迟到的一种表现。

　　利福塔镇、廖家村镇、两河口乡等地卫生院院长介绍，井喷现象出现在9月、10月、11月份，接诊和住院人数在政策实施两到三个月后恢复正常。

　　各卫生院统计，“全报销制度”实施半年来，就诊人群多为小孩和老人；治疗病种多为高血压、慢性支气管炎、摔倒所致的外伤等常见病和多发病。

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　　制度“链条”上的受益三方

　　在“全报销”制度链条上，参合农民成为最大受益者，乡镇医务人员的待遇得到保障，作为改革主导者的桑植县政府也获得了上级领导的肯定和舆论支持。

　　“全报销制度”，最直接、最大的受益者是参合农民。据统计，桑植实施该制度半年来，直接受益人数达9700多人。桑植县卫生局根据半年来统计数据估算，这一政策的实施，预计年度内可为参合农民减轻医疗费用负担约1800万元。

　　不止参合农民，乡镇卫生院工作人员和作为政策主导者的政府也是制度“链条”上的受益者。

　　作为配套制度，桑植将“全报销”医疗定点机构医务人员纳入全额财政拨款事业编制，同时采取绩效考核机制，绩效工资比照公务员津补贴标准执行。这样一来，保证了医务人员的待遇。

　　两河口乡卫生院院长陈文彬说，以前到乡里信用社贷款，需要找村支书或其他有身份的人担保；现在吃上了“皇粮”，不用担保就可以贷到5万块钱。廖家村镇卫生院院长朱红军说，“全报销制度”实施前，卫生院工作人员平均工资为每月1200元左右，现在达到了每月1600元左右。

　　不过，困扰也随之而来。廖家村镇卫生院有25个工作人员，在患者增加的情况下，他们的工作量几乎多了一倍。

　　总的来说，实施“全报销制度”后，“肯定比以前好，但没有想象中的那么好。”朱红军说。

　　按照桑植县卫生局的统计，在实施改革后，全县46个乡镇卫生院中，有80%的卫生院工作人员工资待遇得到了提升，平均每人一年比以前可多得2000元到3000元。

　　还有20%的乡镇卫生院，就没有那么幸运了。

　　利福塔镇卫生院院长刘林成说，他们卫生院以前效益较好，医务人员平均每月工资2500元左右；纳入财政管理后，平均工资反而只有2200元左右。另外，工作人员仍为31人，现在平均每个医生一个月接诊量会增加5个病人，一些医生对此“不习惯”。

　　这半年来，作为改革主导者的桑植县政府也获得了上级领导的肯定和舆论支持。

　　国务院医改办和卫生部领导曾在去年11月份来桑植调研，并对“全报销制度”予以肯定。

　　全教龙记得，省卫生厅党组书记肖策群对此制度的评价是：可及性(不要拿很多钱就可以做)、可操作性(只要交150块钱，简单明了)和可复制性(起码全省可以复制)。

　　媒体也给予了桑植“全报销制度”极大关注，高峰时段，网上搜索“桑植 全报销”，有近两万条相关网页。

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　　真正解决看病难看病贵，还在县级层面

　　乡镇卫生院的定位是基本公共卫生服务，只能解决常见病、多发病，不可能治大病。“真正解决看病难、看病贵的问题还需要在县级层面。而我们还在等政策。”

　　今年2月中旬，桑植县就“全报销制度”运行半年来的情况做了一次总结。名为《桑植县乡镇住院全报销工作动态》的总结材料认为，半年来，这一制度实施顺利，但存在两个问题。

　　一是人均住院天数延长了1.6天。在全教龙看来，这是可以理解的。“‘全报销制度’实施以前，尽管参合农民住院费用可报销80%，但住院时间越长，意味着花费越高，很多人极有可能在病还没有痊愈的情况下就出院了；现在交了150块钱后，病肯定要彻底治好才走。”

　　另一个问题是次均费用。“全报销制度”实施后，次均费用为897元，这比实施前下降116元，但与预期200元的下降幅度有差距。

　　在上述总结材料中，这一问题被认为由三个方面造成：人均住院天数延长使得次均费用上涨；实行基本药物制度后的药物价格与之前卫生院自主销售价格相比，价格差率不大或基本持平；检查费用增加。

　　针对上述两个问题，总结材料提出，要进一步加强监测和控制，完善管理制度及措施。不过，更具体的应对措施尚未披露。

　　除此外，记者走访多家乡镇卫生院了解到，尽管只是个别现象，当初舆论普遍担心的因公众道德而引起的小病大治、过度医疗现象确实存在。

　　刘林成记得，一位60多岁的婆婆身患糖尿病，治疗一个多月后，血糖恢复正常，开药回家调理即可。婆婆却一定要继续留院治疗。护士多次做工作未果，双方甚至发生了口角冲突。婆婆最后因为家里有事才出院。最近，她又到医院住了将近2个月。

　　从目前来看，免费医疗的“桑植模式”值得肯定，但还不能根治看病难和看病贵。

　　全教龙说，乡镇卫生院的定位是基本公共卫生服务，只能解决常见病、多发病，不可能治大病。“真正解决看病难、看病贵的问题还需要在县级层面。”

　　桑植县曾在去年考虑过将“全报销制度”推广至县级医院，但“次均费用控制不住的话，新农合基金有风险”，比如一个癌症患者的次均治疗费用可能上万，费用较高。

　　在全教龙看来，如果在县级医院也推行基本药物制度，同时将次均住院费用控制到3000块钱左右，那么，“全报销制度”便可以在桑植县级医院推行。而一旦推行基本药物制度，还要考虑政府投入、医院承受能力等一系列配套问题。

　　“这都需要政策支撑，我们还在等政策。”

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　　“全报销制度”可以复制吗？

　　全教龙记得肖策群说过：桑植是一个国家级贫困县，桑植能做到的事，张家界就能做；张家界能做，那么怀化、湘西就能做；长沙、株洲、湘潭就可以做，湖南就可以做，中部省份就可以做，全国就可以做。

　　桑植的“全报销制度”，在湖南并非孤例。

　　早于桑植县半年多，位于湖南南部的永州蓝山县，2011年元月份即开始在乡镇卫生院试行“10+100”模式：参合农民10块钱门诊看病，100块钱住院治病，其余部分新农合报销。

　　去年8月25日，借鉴“桑植模式”，怀化麻阳县参合农民在乡镇卫生院住院，只需缴纳起付线100元，基本医疗费用予以全额报销。2012年元旦起，麻阳县在县级医院也开展了类似制度，县一级医院起付线定为300元起、县二级医院起付线600元。

　　全教龙认为，三县的做法在本质上没有区别，因为其报销资金全部来源于新农合，100元和150元只是起付线不同。

　　“全报销制度”实施前，桑植县最大的担心是新农合基金是否安全。如果次均费用过高，新农合基金可能承受不了。

　　如果从资金支出的角度看，全教龙说，“桑植模式”其实非常简单，只需要两部分资金支出：参合农民起付线外所需报销的药物费和治疗费用，全部由新农合资金买单；政府财政只需保证医务人员的工资、待遇问题，为“全报销制度”创造外部环境。

　　桑植县2011年有34.2万参合农民，他们每人缴纳30元左右，各级政府财政补贴200元，这样，该县去年新农合基金总量达到7873万元，预计今年将达到1亿元。同时，县财政每年会拿出887万元，用于支付医务人员工资等费用。

　　该制度在桑植实施半年来，乡镇住院全报销所花费的新农合资金为861万元，与当初预计的800万元左右基本持平；财政花费为300多万元。“完全在可控范围内。”全教龙说。

　　地处湖南西北部的桑植县，自1986年起，就被列入国家重点扶持贫困县。

　　“如果我们不做这件事，只是像其他地方一样落实基本药物制度，也没什么问题。”全教龙说，从根本上看，做不做还是一个地方领导的执政理念问题，关键是“你想不想为群众做点事”。

　　这位瘦小的副局长依然记得肖策群就“桑植模式”说过的一句话，桑植是一个国家级贫困县，桑植能做到的事，张家界就能做；张家界能做，那么怀化、湘西就能做；长沙、株洲、湘潭就可以做，湖南就可以做，中部省份就可以做，全国就可以做。

　　2月20日，省卫生厅决定在今年开展十大卫生惠民措施，其中第一条就是推广上述三县做法，要求各地列出推广时间表。

　　这意味着，桑植、蓝山和麻阳三县的“全报销制度”，将在湖南得到复制。