人体器官移植让无数生命健康受到损害的病人重拾希望。而随着器官移植技术的不断进步和其他生命支持技术的推广应用，有关器官移植的伦理与道德争论从未止息。数据显示，中国人体器官移植供求比例严重失衡，约为11:50；即便在美国，排队等候移植器官的名单每年也以16%的增长率在增加。如何使这项可以拯救生命的技术得以公平地使用？如何将潜在的捐献者转化为实际的捐献者？在不久前召开的2013年北京国际生命伦理学高级研讨会上，中外专家围绕器官捐献中的热点问题进行了探讨。

　　特邀嘉宾

　　丹尼尔·维克拉：美国哈佛大学公共卫生学院教授

　　翟晓梅：北京协和医学院生命伦理学研究中心执行主任

　　崔庚申：北京协和医学院人文和社会科学院研究生

　　有益于健康的生命干预技术如何公平地使用

　　翟晓梅：器官移植技术始于上世纪50年代，里程碑事件是1967年南非巴纳德进行了首例成功的心脏移植。那时捐者和受者被一起送入手术室，然后停掉捐者的呼吸器，等待其心跳停止。这本身即是一个道德困境！那些捐赠者在被取器官时仍是依据传统的心肺标准被宣布死亡的。甚至在巴纳德报告他第一例成功的心脏移植时，他也是这么说的：“一旦捐赠者被确认死亡(当心电图5分钟没有显示任何活动，没有自主呼吸及反射)，捐赠者的胸腔即被迅速打开。”当然，随着器官移植技术的发展(特别是上世纪50年代肾移植技术应用伊始)，有心跳的“尸体器官”概念引起了很大的道德争议。为此，1968年哈佛大学医学院脑死亡定义特设委员会成立，将脑死亡的定义标准化，力图解决围绕器官移植不断增多的道德争论，最后形成了关于脑死亡的“哈佛标准”。人们普遍认为这个定义代表了重要的进步。

　　从器官移植技术和脑死亡概念发展的历史，我们可以很清楚地看到：脑死亡概念和器官移植技术的发展是相互独立进行的。要特别强调的是：脑死亡标准的确立在客观上有利于器官移植，但器官移植的迫切要求并不能成为脑死亡标准确立的理由。需特别注意的是，器官移植实践与脑死亡的判断与随后可能伴随着的器官摘取和移植要脱钩，以避免可能的利益冲突。世界卫生组织的器官移植指导原则指出：“医生确定潜在捐赠者已经死亡的情况下，不应该直接涉及捐赠者的器官移除和随后的移植程序，以及为潜在接受器官患者保管这类器官。”

　　在器官移植中，我们应恪守的基本原则是：器官移植挽救生命，重建健康的卓越效果证明了其价值所在。器官移植的广泛运用是适当的，并会被证实器官移植技术会进一步发展；这种有益于健康的生命干预应被公平地使用，这是首先应该考虑的；不允许器官移植在道德实践精神上有所妥协，因为器官的唯一来源是人体：捐赠必须是自愿的，任何人无论是生前或死后都不能被强迫、强制、欺骗、威胁捐赠器官，而且在获得器官的过程中不允许有欺诈和欺骗行为。

　　丹尼尔·维克拉：近几年来，国际社会掀起了一场令人瞩目的运动，旨在减少人体器官的交易。参加者包括医学专业学会、人类学、法律、伦理学以及其他领域的专家。这一运动由世界卫生组织领导。事实上，关注世界范围内的人体器官“黑市”有以下理由：(1)有人相信买卖身体部件在本质上是错的。哲学家康德曾写过一篇文章，谴责农民将牙齿卖给有钱的顾客。(2)有人关注医学专业的伦理诚信。器官移植是医生能够参与有组织犯罪的少数医学活动之一。在欧洲、非洲国家以及其他洲的国家，警察一直在对外科医生进行侦查。(3)还有人担心“黑市”上可得的器官很可能质量较差，那些从需要钱的生病的“捐献者”那里摘除的器官，出售时，器官缺陷很可能被经纪人掩盖。(4)最后一点，也是最重要的一点，就是脆弱人群将成为受害者。就像肾移植技术，这一进步使得所有健康人的身体都有了价值。即使最穷的农民，也仿佛立即拥有了一块宝石。那些“吸血者”可能突然出现将其攫取，用远远低于市场价的价格，有时甚至用暴力抢走。

　　2008年发布的《伊斯坦布尔器官贩卖和移植旅游的声明》中有这样一条：“引诱脆弱个体或群体(例如文盲和穷人、非法移民、囚犯以及政治和经济的难民)成为器官捐献者，这种做法与打击器官贩卖、移植旅游以及移植商业化的目的是不相容的。”近年来，中国宣布停止使用死刑犯作为移植器官来源，转向使用尸体器官。这受到了世界卫生组织的赞赏，被认为是走向抑制人体器官“黑市”的一个重要步骤。在这方面，世界卫生组织采取的策略可以归纳为：鼓励通过立法使器官买卖非法化，并惩罚参与买卖的人；鼓励各国依靠尸体器官，并以来自家庭的活体器官的捐献作为补充；鼓励各国在移植用器官方面“自给自足”。

　　潜在的捐献者如何转化为实际的捐献者

　　翟晓梅：可供移植的器官短缺是全世界面临的难题，然而需求仍在不断增长。到2000年，美国排队等候移植器官的名单以16%的增长率在增加，而尸体器官可得率几乎一直都没有变化，从1995年到1998年仅有一点点增长(5.6%)。根据研究，在美国人群中只有15%~20%的潜在捐献者成为实际捐献者。已有研究表明，有组织、有计划地提高潜在捐献者的捐献意识，能增加捐献者的数量；大量的潜在捐献者来自外伤现场和治疗中的ICU；外伤医务人员和急救护理人员必须意识到器官获得的重要性，并掌握优化潜在捐赠者的技能。美国在1986年的《综合协调法令》中就要求所有参加医疗保险和医疗补助计划医院里的潜在捐献者参加当地的器官获取组织，所有家属应该意识到捐赠选择。该法案辅以“必须要求”的补充法，命令医院有义务询问所有死亡患者的家人考虑器官的捐赠。

　　调查发现，死亡通知与要求同意捐献脱钩、医务人员与器官获取组织协调员共同参与同意过程、在私密的场合请求获取“捐赠同意”等简单、有序的工作，可以明显提高捐赠率，有效率高达74%。还有，协调员培训制度十分关键。西班牙在世界上捐赠率最高，原因可能是多方面的。但可以确定的是，西班牙建立了精心设计的针对所有医院协调员的正式培训制度。

　　要想增加器官的有效捐赠，在医学上必须对不同的器官采取不同的最优化管理，使得可使用的捐赠的器官数量最大化。很多国家的经验证明，器官在医学上失效往往源于脑死亡诊断后到器官摘取之间未能有效地采取干预措施，这些干预措施可以预防那些本来可以避免的对器官质量造成不可逆损害的并发症。对捐献者适当的复苏和维持，直到能够获得对捐献的同意，显然对提高捐献率是有价值的；器官获取率的提高不仅由于同意率提高，也反映出了对潜在捐献者在最大限度减少医学上失败的积极的医学干预的作用。总之，现代医学中器官短缺是一个严重的问题，而将潜在的捐献者转化为实际的捐献者还是有改进空间的。

　　崔庚申：中国人体器官移植供求比例严重失衡，约为1150，绝大多数器官衰竭病人在漫长的等待中死亡。其中有一个重要原因，就是器官捐献率低。广东的器官捐献排在全国前列，但2010年仅捐献15例，2011年33例，2012年133例，2013年预计将突破200例。尸体器官捐献在中国仍有潜力，应进行激励政策的可行性研究，并借鉴欧洲一些国家的经验，实行推定同意原则。

　　推定同意是法律授权给有资质的器官获取组织，只要公民在逝世前未明确表示反对捐献器官，则可以推定其同意捐献器官，允许器官获取组织从其尸体上摘取可供移植的组织和器官的法律制度。推定同意意味着只要你生前不反对，就推定你同意。实践证明，推定同意一定程度上能提高器官捐献率、缓解供求失衡。捐献率排名前10位的国家中，有8个国家是实行知情推定同意原则的国家：西班牙、澳大利亚、拉脱维亚、葡萄牙、比利时、美国、爱沙尼亚、爱尔兰、法国、意大利；排名前5位的都是实行推定同意原则的国家：西班牙、澳大利亚、拉脱维亚、葡萄牙、比利时。

　　在一定意义上，器官移植是死者生命在其他人体内的延续，这进一步说明一个人的生命与其他人的生命的紧密联系，说明人类的一体性。据2013年4月9日广州市社情民意研究中心的调查，79%的市民赞同“身后器官捐献是高尚的”这一说法，同时有近78%的市民否定“死后器官捐献是对人的不尊重”。尸体器官捐献在中国推行的主要困难，可能是囿于“死要全尸”的陈旧观念。但这不是不可以克服的。新中国刚成立时实行火葬就是一例。观念的转变需要我们进行广泛的、长期的宣传教育活动，让更多人参与讨论，并由立法机构通过有关法律。