指导专家：湖南省肿瘤医院头颈外科科主任 陈杰主任医师
小李体检时医生告诉她甲状腺长了一个小瘤子，她在网上查了很多资料，又去多家医院咨询了医生，有的说要尽早做手术，否则瘤子可能会变成癌，有的又说没关系，可以继续观察。是继续观察还是手术呢？ 其实甲状腺结节很常见，通过医生手感可以摸到的约占我国人口的3%～7%，若做超声检查的话，约有20%以上的正常人可以发现甲状腺中有结节。其中女性比男性多(4：1)，中老年比青少年多见。甲状腺结节尽管有这么高的发病率，绝大多数是良性，恶性仅占5%。那么怎样才能既不耽误真正的甲状腺癌的治疗，又不至于治疗过度而产生不必要的并发症。 像小李甲状腺只有1个小结节，没有迹象怀疑是癌，良性可能性很大，可以不吃药，更不必手术。最合适的处理方式是定期(半年左右)用高分辨率超声复查随访，再听取医生的意见。需要强调的是，在观察期间无论是否服用药物，甲状腺结节都有恶变的可能，因此不能掉以轻心。过分紧张和“无所谓”都是不正确的。
在人群中甲状腺结节发病比例女：男约为4:1，且结节发生率随着年龄的增加而增加，>=50岁在美国发生达5%，通过手术、B超或尸检、则甲状腺结节发生率更高。但50%的甲状腺结节是良性的。相比之下，甲状腺癌是不常见的。在美国，一生中被诊断为甲状腺癌的风险为1%(女性0.845,男性0.305)。2003年在美国有22000新诊甲状腺癌病例，最新的流行病学估计患病数为293000。如同甲状腺结节，甲状腺癌的发生率女性是男性的3倍。甲状腺癌每年发生率已增至4%，据1996-2000年期间数据统计，虽然各个年龄段都可发生甲状腺癌，但高发年龄在女性为50-54岁，在男性为65-69岁。虽然甲状腺癌多见于女性，但死亡率男性高于女性，因为男性患者被诊断时的年龄较大。
一般来说，可以通过结节的大小推测甲状腺结节的进一步处理，小于1cm无症状甲状腺结节在人群中发生率其实很高，他们大都是因为头颈部其它疾病做影像学检查时被无意发现。小于1cm的结节很少被证实为恶性，一般无需做活检。相反结节大于4cm认为恶性可能性很大。虽然50%的恶性结节都是无症状的，在症状出现前进行检查，有助于恶性结节的发现，有以下7种情况时要注意怀疑是恶性结节。结节固定，与周围组织粘连，相关区域淋巴结肿大，声带麻痹，迅速增大，入侵颈内器官引起症状。2项或更多上述表现被发现，可以诊断为甲状腺癌。对于一般人来说，可以根据以下状况初步判断甲状腺结节的良恶性。
1.年龄和性别：虽然女性甲状腺结节的发病率高于男性，但男性甲状腺癌的发病率却比女性高2～3倍，而儿童期出现的甲状腺结节50%是恶性，20岁以下、60岁以上是甲状腺癌高发人群。
2.病史及家族史：如果以前头颈部曾做过放射治疗，那甲状腺发生恶性病变的可能性就比较大；还有就是如果直系亲属有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤的，甲状腺发生恶性肿瘤的机会也较高。
3.肿块的大小：目前认为小于1公分的肿瘤除非有其他的高度疑癌因素，否则的话可以继续观察。
4.结节的生长速度：生长快的结节提示为癌症，但有些患者是在咳嗽或突然用力后突然发现甲状腺结节明显长大了，这种情况大多是腺瘤内出血引起的，而不是癌症。
5.结节的质地：一个质地较软，光滑，可以用手推得动的结节大多为良性。一个坚硬、固定、不痛的结节，可能恶性的机会大(但有例外)。
6.甲状腺结节的个数：单个结节癌变的机会远比多个结节的甲状腺肿块多；如果是多个结节，而且都不大，可以继续观察。
7.甲状腺结节引起显著压迫症状(呼吸或吞咽困难)或声音嘶哑者，应采取手术治疗。
8.B超检查有无钙化：钙化往往是许多恶性肿瘤的表现之一，但对于甲状腺，要具体对待。如果是沙粒样钙化(小于1毫米)则癌的可能性大，但如果是大块的钙化则不一定了。
9.颈部淋巴结转移的情况：一侧有甲状腺结节，而同侧的颈淋巴结肿大而且较硬者，应考虑是癌并且发生了淋巴结转移。
10.还有一些针对甲状腺肿块鉴别的特殊检查如核素扫描，甲状腺过氧化物酶(TPO)，降钙素，CD26，CD97等血清学指标对鉴别肿块的良恶性也有一定的参考价值。这些需由医生综合分析其诊断价值决定其良恶性。
对照上面的10条如果基本排除了癌变，那么可以服药观察。具体方法是：多发的结节或者单个结节小于1cm可以口服左旋甲状腺素片50～100ug每天一次(早餐前半小时服用)，3～6个月后复查B超，了解肿块的变化。如果肿块变小了，可以继续服用半年后慢慢减量。但这种方法对超过2个厘米的肿瘤通常效果较差，而且停药后容易复发。对于服药无效，肿块呈持续性增长的，则建议手术治疗。鉴于甲状腺乳头状癌的恶性程度相对较低，3个月的观察期限不会影响远期疗效。
目前还没有发现太多的诱发甲状腺癌的病因，但若有头颈部放射史者就要小心，因为放射导致甲状腺癌暴露于离子放射是目前唯一肯定的引起甲状腺癌的环境因素，通常是乳头状癌。年青的甲状腺腺体比任何器官都更容易在放射介导下发生癌变。事实证明，甲状腺是唯一一个少于0.01Gy剂量就可致癌变风险的器官。在女性，尤其是有家族史的人群当中，放射更易导致甲状腺癌的发生。认为遗传因素在甲状腺癌的发生也较重要。接受放射在前5年，每年发生率为2%，30年发生率达到高峰，40年依然有较高的发生率。到目前为止的研究认为131碘照射比Y射线外照射致癌可能性少。然而，更多的研究认为131碘没有致甲状腺癌发生的可能，或可能性很小。此外，甲状腺癌也可有家族性甲状腺癌史。对这些家族要经常体检以便早期发现甲状腺异常。
甲状腺癌又分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和未分化癌，前两者又称分化型甲状腺癌，疗效好，生存率高，而且占甲状腺癌的90%左右。
对甲状腺结节的诊断通常选用比较简便无创的B超辅助，因为B超能通过对甲状腺结节的回声状况、血液供应情况、以及淋巴结的状况鉴别甲状腺结节的良恶性。在临床甲状腺功能正常的病人被推荐为首选诊断方法。此外，细针穿刺甲状腺结节或可疑淋巴结，也能帮助诊断，CT和MRI对甲状腺结节都有较好的诊断价值。
甲状腺癌的治疗需根据不同的病理类型、肿瘤情况和患者身体状况制定不同的方案。对于低危型分化型甲状腺癌的治疗，可采用手术行患侧腺叶切除+峡部切除，腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌，腺叶切除+峡部切除：T≤1.5 cm，且局限于一叶，一般不做全甲状腺切除，也不行碘131治疗，不主张行预防性颈淋巴结清扫。高危型分化型甲状腺癌，手术治疗(甲状腺切除范围)行患侧腺叶切除+对侧次全切除近全切除、全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移手术包括特殊的手术如开胸、断锁骨喉气管切除。所有检查未发现淋巴结肿大则不作清扫。体检未发现肿大淋巴结，而B超或CT发现有淋巴结肿大时，快速切片证实为转移癌，则行颈淋巴结清扫体检发现淋巴结肿大，且术前以确诊为甲状腺癌转移时，则行颈淋巴结清扫，必要时根治性颈淋巴结清扫。
一般情况下，分化型甲状腺癌术后不做辅助外放疗，但当颈部可能有残留病灶的病人给予术后辅助外放疗。高危型甲状腺癌，术后根据情况进行碘131同位素清除残余甲状腺组织或进行远处转移灶的治疗。用甲状腺素内分泌治疗，分化甲状腺癌复发率和症相关的死亡率明显下降。剂量应该使血浆TSH水平维持在正常水平。甲状腺癌用量为2.11 mcg/kg/d,自发性原发性甲状腺功能低下病人为1.62 mcg/kg/d。
全甲状腺切除后给用甲状腺素治疗，同样在腺叶切除或腺叶加峡部切除的病人也建议给用甲状腺素治疗。无需根据术后TSH 水平，在临床上对于分化的甲状腺癌，甲状腺素剂量一般要求能控制TSH能维持在正常稍低的水平。在治疗甲低和分化型甲状腺癌时，甲状腺素最小剂量不能充许TSH水平升高，那样就说明治疗剂量不够。
对已患甲状腺癌的患者治疗后均需定期随访或维持治疗。若清甲后，可用血浆Tg和全身碘131扫描图象可用于发现复发或残留病灶，血浆Tg测定是最好方法用于发现甲状腺组织。。在随访期间，定期停用甲状腺素内分泌治疗被常规应用，增加血浆TSH浓度，促进甲状腺组织生长。这有利于血浆Tg的测定和全身性碘131扫描的进行，用于发现残留的甲状腺和癌灶。停用甲状腺素治疗后，TSH水平提高，出现症状性甲低，或通过肌注rh-TSH，刺激甲状腺摄I，释放Tg。随后，继续行甲状腺素抑制治疗，避免甲低症状。建议复发的病人如果病变局限且可以切除，首选手术切除。如果局部复发而不能切除碘131浓聚则行碘131治疗结合外放疗，对于碘131不浓聚，则只行外放疗。对于转移病灶，根据肿瘤位置和瘤灶的数目，可考虑几种治疗方法。骨转移，对于有症状或承重的四肢骨可考虑手术。对明显的骨转移剧烈疼痛者可选外放疗和I131治疗(如果全身扫描阳性)，止痛治疗。
